隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及新設(shè)備的開發(fā)，近年來十二指腸ru頭部球囊擴(kuò)張術(shù)被應(yīng)用于臨床。EPBD采用柱狀氣囊進(jìn)行ru頭擴(kuò)張，使括約肌松弛、ru頭開口暫時(shí)性擴(kuò)大，便于膽總管結(jié)石取出。膽總管結(jié)石病人行EPBD后，明顯提高取石成功率，并降低出血、穿孔等早期并發(fā)癥發(fā)生，安全有效。但也有多中心研究表明EPBD引起胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)較高。主要原因?yàn)榍蚰覕U(kuò)張時(shí)，壓迫胰管開口，導(dǎo)致胰腺內(nèi)壓力較高。目前國內(nèi)大部分內(nèi)鏡醫(yī)師采取先擴(kuò)后碎的順序進(jìn)行取石。其優(yōu)勢如下：①Oddi括約肌擴(kuò)張后碎石網(wǎng)籃更易進(jìn)入膽管；②擴(kuò)張后，碎石網(wǎng)籃更易在下方完全張開，套住位于膽管下段的結(jié)石。但其缺點(diǎn)同樣明顯。首先，球囊對(duì)Oddi括約肌擴(kuò)張的效果往往隨著擴(kuò)張后時(shí)間的延長而遞減。對(duì)于巨大結(jié)石的病人，機(jī)械碎石需反復(fù)多次進(jìn)行，才能使結(jié)石碎至合適取出的大小，而在長時(shí)間碎石后，結(jié)石取出時(shí)，十二指腸ru頭括約肌往往已再次收縮，使之前擴(kuò)張的效果減退。結(jié)石取出的出口條件不佳，造成取石時(shí)間延長，增加結(jié)石殘留的可能，甚至導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。其次，對(duì)于膽管下段結(jié)石嵌頓的病人，先行擴(kuò)張可能造成膽管壁穿孔或出血。經(jīng)皮膽道造瘺膽道鏡取石、球囊擴(kuò) 張術(shù)zhi療復(fù)發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者具有良好的效 果。導(dǎo)引器的作用

取石過程中患者采取的是左側(cè)臥位，是一個(gè)相對(duì)不舒服的ti位。而術(shù)者也身著笨重的鉛衣站立位行操作。長時(shí)間的手術(shù)操作對(duì)術(shù)者及患者的體力、心理都是一個(gè)考驗(yàn)。在zhi療過程中對(duì)患者長時(shí)間、反復(fù)的膽管內(nèi)操作更增加了與手術(shù)直接相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率、加重心肺功能負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥增多、住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增多等效應(yīng)。ＥＲＣＰ取石zhi療相關(guān)研宄中指出插管時(shí)間＞６０分鐘是胰腺炎的高危因素。。ＸｉｅＭＺ等Ｍ人同樣指出，手術(shù)總時(shí)間大＞６０分鐘時(shí)ＥＲＣＰ術(shù)后胰腺炎（Ｐｏｓｔ－ＥＲＣＰｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＰＥＰ）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。引導(dǎo)用的導(dǎo)引器只有和取樣鉗一起用嘛L(fēng)TCBDE禁忌癥為：膽囊管的解剖變異、彎曲或太薄以致無法使用膽道鏡進(jìn)入膽總管。

一次性內(nèi)窺鏡用導(dǎo)引器（單腔）的操作方法：

①根據(jù)使用的內(nèi)窺鏡挑選合適直徑和長度的導(dǎo)引器。②從包裝中取出導(dǎo)引器，檢查有無折彎、破損等情況。③導(dǎo)引器插入內(nèi)窺鏡：對(duì)于無顯影環(huán)的導(dǎo)引器型號(hào)：先將超聲探頭與導(dǎo)引器配合，隨后將帶有超聲探頭的導(dǎo)引器一同插入內(nèi)窺鏡活檢通道，緩慢推進(jìn)，直至伸出內(nèi)窺鏡先端部位，并達(dá)到目標(biāo)位置。經(jīng)確認(rèn)目標(biāo)位置后，緩慢抽出超聲探頭。對(duì)于有顯影環(huán)的導(dǎo)引器型號(hào)：當(dāng)單獨(dú)使用導(dǎo)引器插入鉗道孔時(shí)，需在Ｘ射線監(jiān)視下，緩慢推進(jìn)，直至伸出內(nèi)窺鏡先端部位，并達(dá)到目標(biāo)位置。當(dāng)帶有超聲探頭的導(dǎo)引器一同插入內(nèi)窺鏡活檢通道時(shí)，在超聲或Ｘ射線監(jiān)視下，緩慢推進(jìn)，直至伸出內(nèi)窺鏡先端部位，并達(dá)到目標(biāo)位置。經(jīng)確認(rèn)目標(biāo)位置后，緩慢抽出超聲探頭。④使用內(nèi)鏡診療附件采集細(xì)胞或組織。⑤從導(dǎo)引器中抽出內(nèi)鏡診療附件。⑥從內(nèi)鏡中抽出導(dǎo)引器。

ERCP是zhi療膽總管結(jié)石一個(gè)里程碑，我國已有40多年的發(fā)展歷史，括約肌切開、擴(kuò)張、膽道引流等技術(shù)也相應(yīng)出現(xiàn)，能有效取出肝外膽管結(jié)石，解除膽道梗阻，*****。EST是一種目前較流行的zhi療膽總管結(jié)石的方法，傳統(tǒng)的EST是在插管成功后，留1/4至1/3的切割線留在ru頭內(nèi)，在11點(diǎn)至12點(diǎn)之間進(jìn)行切開，否則，切割阻力會(huì)增加，導(dǎo)致切割時(shí)難以控制，出現(xiàn)電切熱損傷周圍組織，從而增加PEP的發(fā)生率。Oddi括約肌的長度約為10至30mm，將ru頭開口距隆起上、下緣的位置分為三個(gè)區(qū)域，包括下、中、上三區(qū)，小切開是指切開的大?。?mm，不超過ru頭隆起下緣，大切開是指切口到達(dá)ru頭隆起的上緣，中切開在小切開和大切開之間。球囊多點(diǎn)擴(kuò)張 ＰＫＰ 術(shù)zhi療 ＯＶＣＦ 能在增加骨水泥灌注量的同時(shí)降低術(shù)后骨水泥滲漏。

。EST已被guang泛接受為膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡zhi療。  然而，對(duì)于大結(jié)石、多發(fā)結(jié)石或遠(yuǎn)端膽管狹窄的患者，單獨(dú)使用ESTzhi療 膽總管結(jié)石通常很困難。并且EST引起的出血、穿孔及不可逆的Oddi 括約肌的損傷也使EST使用受限。在1983年Staritz提出了EPBD，認(rèn)為其 可替代EST，具有潛在優(yōu)勢以保護(hù)Oddi括約肌功能。但是，EPBD由于球 囊擴(kuò)張導(dǎo)致的ru頭水腫或痙攣可能會(huì)引起胰腺炎的增加。然而 哪種術(shù)式能更加安全、有效的zhi療膽總管結(jié)石，目前尚沒有明確的結(jié)論。 幾項(xiàng)比較研究表明，內(nèi)鏡下括約肌小切開術(shù)（sEST）結(jié)合球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD） 可能比單獨(dú)使用EST能更好地zhi療膽管結(jié)石。然而，對(duì)于比較 sEST+EPBD與EPBD的研究數(shù)據(jù)有限。本研究通過比較EST+EPBD與 EPBDzhi療膽總管結(jié)石的療效及并發(fā)癥情況，以期為臨床應(yīng)用探求更為合理 的方法提供依據(jù)。聯(lián)合膽道鏡與肝臟部分手術(shù)切除已在臨床上 廣泛應(yīng)用。導(dǎo)引器的作用

ERCP術(shù)后出血是內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)蕞常見也是蕞嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。導(dǎo)引器的作用

LTCBDE是在腹腔鏡下利用膽道鏡通過膽囊管探查膽總管及取石，鏡體在 細(xì)小的膽道內(nèi)能夠清晰定位、準(zhǔn)確取石，對(duì)組織損傷較小，達(dá)到了微創(chuàng)理念。 該手術(shù)能否成功關(guān)鍵在于膽囊管能否進(jìn)鏡及對(duì)其適應(yīng)癥的把控。對(duì)于各種進(jìn)鏡方式前文已有敘述，本文旨在研究膽囊管可擴(kuò)張的耐受程度，以 探討膽道鏡通過球囊擴(kuò)張后的膽囊管行膽總管探查取石的可行性，已取得一定 的成果。但LTCBDE的適應(yīng)癥目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國外有研究認(rèn)為其適應(yīng)癥是： 被診斷為膽囊結(jié)石同時(shí)合并膽總管結(jié)石患者，具有良好的膽道解剖結(jié)構(gòu)；膽總 管結(jié)石直徑小于10mm，個(gè)數(shù)小于9顆；膽總管有擴(kuò)張。導(dǎo)引器的作用